<< На главную страницу

И. Зислин, В. Куперман
Иерусалим

Симуляция психоза: от семиотики симптомов к семиотике поведения

Давид положил слова эти в сердце своем, и сильно боялся Анхуса, царя Гефского.
И изменил лицо свое пред ними, и притворился безумным в их глазах, и чертил на дверях, и пускал слюну по бороде своей.
И сказал Анхус рабам своим: видите, он человек сумасшедший; для чего вы привели его ко мне?
Разве мало у меня сумасшедших, что вы привели его, чтобы он юродствовал предо мной? Неужели он войдет в дом мой?

(1 Царств 21: 12-15)

1.0. Симуляция психического заболевания, нередко встречающаяся в психиатрической и, в основном, в судебно-психиатрической практике, представляет большую сложность для врачебной диагностики. Вместе с тем, симуляция может представлять интерес для фольклористов и культурологов как особый тип поведения в рамках психиатрической клиники.

1.1. В плоскости симптомов симуляции противопоставлена, с одной стороны, собственно психическая болезнь, а с другой – сюрсимуляция (т.е. состояние, в котором психотик, руководствуясь патологическими мотивами, приписывает себе дополнительные, несуществующие симптомы) и диссимуляция (осознанная попытка больного скрыть свои существующие симптомы).

1.2. На уровне не симптоматическом, а нозологическом, симуляция противопоставлена синдрому Мюнхгаузена, при котором больной сознательно фабрикует несуществующие симптомы у себя (factitious disorders) или у третьего лица (factitious disorders by proxy) без цели получения какой-либо выгоды и ипохондрическому неврозу, при котором больной верит в несуществующую болезнь ("мнимый больной").

1.3. В историческом плане интереснейшую проблему представляют клинические состояния, которые в разные исторические периоды рассматривались то как симуляция, то как истинная болезнь, то вновь как симуляция. Классическими примерами этому служит Ганзеровский синдром (психоз заключенных), посттравматическое заболевание или истерический невроз.

2.0. При выявлении симулятивного компонента в психической болезни психиатр с неизбежностью сталкивается с необходимостью решать проблемы философского ряда: истинность/ложность поведения, успешность/неуспешность речевых актов, реальность/нереальность представляемой больным симптоматики.

2.1. Интересны пути решения названных проблем, интуитивно применяемые психиатрами. Так, при написании врачебного заключения прямая речь подозреваемого в симуляции пациента часто переводится в косвенную ("Больной утверждает, что..."). При этом проблема ответственности за речения больного отнюдь не решается, как наивно представляет диагност. Однако переход к денотату косвенного предложения дает врачу возможность избежать дихотомии истинность/ложность в оценке суждений пациента.

2.2. Крайне часто на таком же интуитивном уровне решается вопрос о симуляции вообще. Подсознательно врач часто оперирует критериями "правильная"/"неправильная" или существующая/несуществующая болезнь в диагностике симуляции. Обращение к интуиции и профессиональному опыту не говорит об отсутствии "объективных" критериев психического заболевания (кстати, именно на этом представлении об отсутствии диагностической объективности зачастую строится симулирование психопатологической симптоматики).

3.0. С точки зрения структурного подхода психиатрическая диагностическая процедура представима в виде трехкомпонентной схемы (здесь она рассматривается на примере психоза и симуляции психоза):

а) анализ нарратива и/или акционального поведения пациента, которые в каждой конкретной клинической ситуации могут выглядеть (с субъективной точки зрения специалиста) психотическими либо непсихотическими;

б) приближение к холистическому пониманию "внутреннего мира" пациента, который отражает психотическое/ непсихотическое содержание личности потенциального больного;

в) оценка искренности/неискренности в передаче состояния "внутреннего мира" в нарративной и/или акциональной симптоматике.

Согласно такой схеме, под симуляцией мы будем понимать состояние,

характеризующееся психотическим нарративом, непсихотическим "внутренним миром" и неискренним отображением "внутреннего мира". Сюрсимуляция описывается в данной схеме как психотический нарратив при психотическом внутреннем мире и неискренней передаче. Диссимуляция представима как совокупность непсихотического нарратива, психотического "внутреннего мира" и неискреннего отображения "внутреннего мира".

4.0. Можно отметить в рамках нашего исследования культурную детерминированность поведения симулянта. Среди призывников и заключенных существуют традиции обучения и передачи опыта симуляции. Анекдоты и бродячие сюжеты об удачливых симулянтах также довольно многочисленны. Подобный синхронный фон подкрепляется древним реалистическим сюжетом о "мнимых" и мнительных больных, а также фольклорными и литературными мотивами фиктивной болезни.